Title: （様式第６号）
Author: 第一法規株式会社
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（様式第３号）

年　　月　　日　　

　　　宮城県市町村職員退職手当組合長　殿

組合市町村長名　　　　　　　　印　　

特例市町村負担金申請書

宮城県市町村職員退職手当組合負担金条例施行規則第８条第１項の規定により、標記の件について次のとおり申請します。

記
１　特例市町村負担金納付希望額

２　納付計画

３　納付期限