Title: 別記様式第１号
Author: 第一法規株式会社
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別記様式第１号（第３条、第５条関係）
年　　月　　日　
　　宮城県市町村職員退職手当組合長　殿
市町村長名　　　　　　　　印　
退職手当支給制限等に関する報告書
退職手当の支給制限処分等に関する規則第３条第１項又は第５条第１項の規定に基づき、次のとおり報告します。
記

職員番号

退職した者の氏名

（　　年　　月　　日生）

（死亡した場合）遺族又は承継人氏名
続柄（　　）
職員又は遺族の死亡年月日（　　年　　月　　日）

住所（職員が死亡した場合、遺族又は承継人の住所）　　　（電話　　　―　　　―　　　　）
〒　　　―

処分権者
該当条項（該当する□にレ点を付すこと）
懲戒免職等　　　　　□第10条第１項第１号 | 失職　　　　　　　　□第10条第１項第２号
禁錮以上の刑確定　　□第12条第１項第１号 | 定年前再任用短時間勤務職員の免職 □第12条第１項第２号
一般の退職手当の算定の基礎となる引き続いた在職期間中に懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた　　□第12条第１項第３号　　□第12条第２項（死亡したとき）

禁錮以上の刑が確定している場合
　（起訴名、判決年月日、量刑等を記載　　）

定年前再任用短時間勤務職員の免職の場合
　（最終退職時組合市町村名　　　　　　　）

当該非違又は行為の内容及び程度（条例第12条第１項第３号又は第２項に該当した場合、懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた理由）
退職手当の一部不支給に係る勘案するべき事情の有無…有無にレ点を付すこと
□　　無
□　　有　　（有の場合のみ別紙様式第１号の２に記入のうえ、併せて提出すること）

　（様式第１号裏面）
＜退職手当の算定の基礎となる事項＞
退職日給料月額 | 表 | 級 | 号俸 | 円
新制度適用日 | 年 | 月 | 日 |

新制度適用日前日
の給料月額

表

級

号俸

円

特定減額日 | 年 | 月 | 日 |
特定減額前給料月額 | 表 | 級 | 号俸 | 円
就退職年月日 | (自)　　年　　月　　日　～(至)　　年　　月　　日
控　除　期　間 | 休停職期間 | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
| | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
| | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
| 育児休業期間 （育児短時間　 　勤務を含む） | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日 | 子の生年月日 　　年　 月　 日
| | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日 | 子の生年月日 　　年　 月　 日
| | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日 | 子の生年月日 　　年　 月　 日
| 専従職員期間 | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日 |
| 自己啓発等 休業期間 | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日 |
| 高齢者部分 休業期間 | 年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日 | 時間

調整額

第１号
区　分

第２号
区　分

第３号
区　分

第４号
区　分

第５号
区　分

第６号
区　分

第７号
区　分

第８号
区　分

第９号
区　分

合　　計

| 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月
※　別紙「退職手当の調整額に関する報告書」を添付のこと

　（様式第１号の２）
組合市町村名　　職員番号　　　氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
「非違」又は「行為」の内容及び程度について、以下の事項に該当します。（該当項目にレ点を付し、①～⑥まで記入すること）

□　停職以下の処分にとどめる余地がある場合に、特に厳しい措置として懲戒免職等処分とした
□　懲戒免職等処分又は懲戒免職等処分を受けるべき理由となった非違又は行為が、正当な理由がない欠勤その他の行為により職場規律を乱したことのみであり、特に参酌すべき情状がある
□　懲戒免職等処分又は懲戒免職等処分を受けるべき理由となった非違又は行為が、過失（重過失を除く。）によるものであり、特に参酌すべき情状がある
□　過失（重過失を除く。）により禁錮以上の刑に処せられ、執行猶予を付された場合であって、特に参酌すべき情状がある

①　その者が占めていた職の職務及び責任（当該職の職務及び責任の程度、職務に関連した非違又は行為であるかどうか等を記入すること）
②　勤務の状況（過去にも類似の非違又は行為を行ったことを理由として懲戒処分を受けた事があるかどうか等を記入すること）
③　当該非違又は行為に至った経緯（当該非違又は行為が行われることとなった背景や動機について特に参酌すべき情状があるかどうか及び情状の内容等を記入すること）
④　当該非違又は行為後におけるその者の言動（当該非違又は行為による被害や悪影響を最小限にするための行動をとった場合又は当該非違又は行為を隠蔽する行動をとった場合は、その内容も記入すること）
⑤　当該非違又は行為が公務の遂行に及ぼす支障の程度（当該非違又は行為による被害や悪影響の程度を記入すること）
⑥　当該非違又は行為が公務に対する信頼に及ぼす影響
備考１　記入欄が足りない場合は別紙にて対応すること
２　その他、参考となる資料等がある場合は必ず添付すること

一部不支給に係る勘案すべき事情に関し、上記のとおり報告します。

市町村長名　　　　　　　　印